潮州市医疗保障局

潮州市财政局

潮州市卫生健康局

关于基本医疗保险医疗费用结算有关问题的通知

（潮医保通〔2019〕11号）

各县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康局：

为做好我市基本医疗保险按病种分值付费结算工作，根据《潮州市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）》（以下简称《结算办法》）的规定及我市实际，现就结算有关问题通知如下：

一、在确定年度可分配资金总额时，家庭医生签约服务费按照当期医疗保险统筹基金拨付的家庭医生签约服务费费用总额确定。当年度未结算支付的家庭医生签约服务费，计入下一年家庭医生签约服务费用总额。

二、根据《结算办法》的规定，当次发生的住院基本医疗费用等于或高于该病种上年度住院结算费用2.5倍的病例，或是当次发生的住院基本医疗费用等于或低于该病种上年度住院结算费用40%的病例，重新确定其病种分值。对新增纳入病种分值付费结算范围的病种，以及结算办法实施首年无法确定其上年度住院结算费用的病种，按该病种当年度住院结算平均费用的2.5倍或40%为标准。

三、根据《转发人力资源和社会保障部事业管理中心关于加强36种国家谈判药品落实工作的函》（粤人社函〔2017〕4050号）和《广东省医疗保障局转发关于做好17种国家医保谈判抗癌药执行落实工作的通知》（粤医保发〔2018〕7号）的规定，谈判药品费用不纳入总额控制范围，对合理使用谈判药品的费用要按规定单独核算保障。

潮州市医疗保障局              潮州市财政局

潮州市卫生健康局

2019年4月22日

公开方式：主动公开

   抄送：市、县（区）社会保险基金管理局